건강보험 요양급여비용 심사청구서 · 명세서 세부작성요령

2005.  9

주  요  수  록  내  용

□ 보건복지부 고시 제2005-45호 (2005. 6. 24)

: 2005. 10. 1일(2005. 11. 1일) 시행

□ 보훈위탁진료 요양기관(약국 포함) 보훈국비환자 진료분 심사수탁

□ 보건기관 외래 작성방법 변경(방문당) 및 □원내조제내역□ 기재란 신설

□ 차등지수 산정방법 변경

□ 보건복지부 고시 제2005-56호 (2005. 8. 24) : 2005. 9. 1일 시행

□ 중증질환자 본인부담율 경감 (10%) : 암환자, 개두술, 개심술환자

□ 의약분업예외대상자 원내조제 약가총액 본인부담율 인하(30%)

□ 요양병원 양한방 협의진료건 청구관련 「상해외인」코드 신설

	목 차
Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 구분방법 Ⅱ. 심사청구서 작성요령 Ⅲ. 요양급여비용 명세서 작성요령 1. 일반(공통)사항 2. 진료내역별 사항 가. 의과명세서 나. 보건기관 명세서 다. 약국명세서 Ⅳ. 특정내역 구분코드 작성요령 (별표 8) Ⅴ. 보훈위탁진료 요양기관(처방조제하는 약국 포함) 참고사항 Ⅵ. 암 등 중증질환자 본인일부부담율 경감(10%) 관련 청구시 참고사항 Ⅶ. 의약분업예외대상자의 병원급이상 요양기관 외래 원내조제시 본인부담율 인하(30%) 관련 청구시 참고사항 Ⅷ. 기 타 1. 요양병원 입원진료 중 양·한방 협의진료 명세서 작성시 유의사항 2. □특정기호□ 중복 발생시 명세서 작성시 유의사항 3. 「파스류」□요양급여일수□ 기재방법 변경

Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 구분방법

항  목

세  부  작  성  요  령

비 고

심사청구서

□ 보훈위탁진료 요양기관은 보훈 국비환자 지원범위에 따라 국비질환 진료분(보험자종별 □7□)과 국비질환 이외의 타 질환 진료분(보험자종별 □4□ 또는 □5□)의 명세서를 구분하여 청구서를 각각 작성한다.

□ 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국은 보훈 국비환자의 모든 조제분에 대하여 국비질환 조제분(보험자종별 □7□)으로 청구서를 작성한다.

질환 유형	보 험 자 구 분
	보훈위탁진료 요양기관	약 국
□국비질환(상이처 또는 해당 질병) □무자격자의 모든 질환	7	7
□국비질환 이외의 타 질환	4 (건강보험 가입자인 경우) 5 (의료급여 수급권자인 경우)

주1) 보험자구분 : 4 (건강보험), 5 (의료급여), 7 (보훈(상이처, 무자격자))

□ 5(의료급여수급권자)인 경우에는 청구시 □의료급여진료구분(1 또는 2)□을 기재

주2) 서면의 경우 보훈(상이처, 무자격자)인 경우에만 해당 란에 □7□ 기재

보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련

(신설)

명세서

□ 보건기관 명세서

□ 보건소, 보건지소의 경우 동일 수진자의 명세서는 방문당으로 구분하여 작성한다.

□ 본인일부부담금 산정특례 대상 명세서

□국민건강보험법시행령 (별표2)의 1호 및 제5호에 의한 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준□에 해당하는 외래진료(당일 발행한 처방전으로 약국인 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우 포함) 및 가정간호에 대한 요양급여비용과 위 기준에 해당되지 않는 비용(외래본인일부부담률)이 동시에 발생된 경우에는 명세서를 각각 분리하여 연이어 작성한다.

보건기관 명세서 작성방법 변경 관련 (추가)

중증질환자 본인일부부담 경감 (10%) 관련

(변경)

항  목

세  부  작  성  요  령

비 고

기 타

□ 보훈위탁진료 요양기관(약국 포함) 유의사항

□ 보훈국비환자 국비질환 진료분(보험자종별 □7□)은 건강보험 심사청구서 및 명세서 서식을 사용한다.

□ 보훈국비환자 국비질환이외의 타 질환 진료분은 환자의 보험자구분(건강보험, 의료급여)에 따라 각각의 서식을 사용하여 청구한다.

□ 서면청구기관

- 경과조치기간(2005. 12. 31일까지) 동안 종전 서식(구서식)에 의거 청구하는 경우 진료비총액 등 신설항목은 □고무인□ 표기하여 청구한다.

- 건강보험(의료급여)명세서는 보훈국비환자 명세서(공상구분 □4□), 건강보험(또는 의료급여)환자 명세서 순으로 구분한다.

(예시) 보훈국비환자 명세서가 50건, 건강보험환자 명세서가 300건인 경우 명세서 구분방법

명세서 일련번호	1-------------------------50--------------------------------350
명세서 구분방법
	보훈국비환자 명세서		건강보험환자 명세서

보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련

(신설)

Ⅱ. 심사청구서 작성요령

항 목	세 부 작 성 요 령	비 고
진료비총액 및 보훈청구액	□ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)에서 보훈 국비환자 진료(조제)분이 발생한 경우에 요양급여비용명세서의 진료비총액 및 보훈청구액 합계를 각각 기재한다. □ 진료비총액은 100분의100 본인부담 및 비급여총액이 포함된 금액임.	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (신설)
차등수가
차등수가 청구액	□ 의·치과의원, 한의원, 보건의료원 및 약국(한국희귀의약품센터 포함)에서 심사청구한 해당 월(주단위 청구시 해당 주) 각각의 명세서 건별로 진찰료(약국은 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료, 조제료를 말한다)를 차등 산정한 청구금액을 합하여 아래와 같이 기재하되, 10원미만은 절사하여 기재한다. 다만, 1일 평균 진찰횟수가 75회 이하일 경우는 □청구액□과 동일하게 기재한다. - 의원(의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원) 차등수가청구액 = [eqn: SUM from {i=1} to n][명세서별청구액 - □명세서별진찰료*(1-차등지수)□] □ n= 월(주) 총명세서건수 - 약국 차등수가청구액 = [eqn: SUM from {i=1} to n][명세서별청구액 - □명세서별조제료*(1-차등지수)□] □ n= 월(주) 총명세서건수 □ 명세서별 차등수가청구액을 산출할 경우는 원미만 4사5입한다.	현행과 동일
차등지수	□ 건강보험요양급여행위및상대가치점수(이하 □상대가치점수표□라 한다.) 제1부 일반원칙 3.차등수가.다항에 의하여 산정된 차등지수를 소수점 이하 8째자리에서 4사5입하여 기재하며, 총 진찰횟수(조제건수)에서 진료(조제)일수로 나누어서 계산하되, 소수점 이하 첫째자리에서 절사하여 기재한다. 다만, 1일 평균진찰횟수가 75회 이하일 경우에 차등지수는 □1□로 기재한다.	차등수가 산출기준 변경 관련 (내용변경)

항  목

세  부  작  성  요  령

비 고

차등수가

진료(조제)일수

□ 1개월(주단위 청구시 1주) 동안 의사(약사)별 실제 진료(조제)한 날 수의 합을 기재하여야 하며, 1일 평균진찰횟수가 75회 이하인 경우에도 진료(조제)일수는 반드시 기재하여야 한다.

□ 의사(약사)별 진료(조제)일수는 □특정내역기재□란의 해당 특정내역(MT008) 기재형식에 따라 기재하되, 반드시 □1번 명일련□에 기재하여야 한다.

(서면의 경우 □진료일수□란 하단 여백 또는 청구서 뒷면에 기재)

주) 의사, 약사의 인력현황 변경사항이 있을 경우에는 당월(해당주) 요양급여비용 청구전 심사평가원 홈페이지를 이용하여 신고하거나, □요양기관변경사항통보서"에 변경내역을 기재하여 심사평가원 본·지원에 변경신고를 하여야 한다.

차등수가 산출기준

변경 관련

(내용변경)

차등수가

청구액

작성예시

A. 월단위 청구시

□ A요양기관 □05. 11월 진료(조제)현황

□ 의사(약사)별 실 진료일수

홍□□(601201-XXXXXXX) : 26일

김□□(630718-XXXXXXX) : 24일

박□□(700125-XXXXXXX) : 22일

□ 공휴일을 포함한 의사(약사)별 실제 진료한 일수를 기재

□ 11월 진료(조제)일수 : 72일 (심사청구서에 기재)

□ 11월 총 진찰(조제)횟수 : 8,000회 [명세서에 기재된 진찰(조제)횟수의 합]

□ 차등지수 산출 내역

□ 1일 평균 진찰(조제)횟수(n값) : 111

111.111111111 = 8,000회□ 72

□ 소수점 이하 첫째자리에서 절사

□ 차등지수 : 0.9527027

0.952702702 = {75□1.00 + 25□0.90 + (111-100)□0.75}/111

□ 소수점 이하 8째자리에서 4사5입

□ 차등수가 청구액 산출 내역(가산금 포함)

□ 각 명세서별 진찰(조제)료총액□차등지수(0.9527027)=차감된 진찰(조제)료

차등수가청구액=[eqn: SUM from {i=1} to n][명세서별청구액 -□명세서진찰(조제)료*(1-차등지수)□]

□  n= 월 총명세서건수

차등수가 산출기준

변경 관련

(예시변경)

항  목

세  부  작  성  요  령

비 고

차등수가

차등수가

청구액

작성예시

□ □의사(약사)별 진료일수(MT008)□ 기재 (특정내역기재란)

□ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우 (□1번□ 명세서에 기재)

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT008	601201/26/630718/24/700125/22

주) MT008 : □의사(약사)별 진료(조제)일수□□임을 표시하는 특정내역 구분코드

□ 서면으로 청구하는 경우 (심사청구서 □진료일수□란 하단 또는 청구서 뒷면)

<의사(약사)별 진료(조제)일수>

601201 : 26일

630718 : 24일

700125 : 22일

차등수가 산출기준

변경 관련

특정내역 작성방법

(신설)

B. 주단위 청구시

□ 1주(週) : 월요일부터 일요일까지를 의미함

□ A요양기관 □05. 11월 둘째주 진료(조제)현황

□ 의사(약사)별 실 진료일수

홍□□(601201-XXXXXXX) : 6일

김□□(630718-XXXXXXX) : 4일

박□□(700125-XXXXXXX) : 4일

□ 공휴일을 포함한 의사(약사)별 실제 진료한 일수를 기재

□ 11월 둘째주 진료(조제)일수 : 14일 (심사청구서에 기재)

□ 11월 둘째주 총 진찰(조제)횟수 : 1,500회 [명세서에 기재된 진찰(조제방)횟의 합]

□ 차등지수 산출 내역

□ 1일 평균 진찰(조제)횟수(n값) : 107

107.142857142 = 1,500회□ 14

□ 소수점 이하 첫째자리에서 절사

차등수가 산출기준

변경 관련

(예시변경)

항  목

세  부  작  성  요  령

비 고

차등수가

차등수가

청구액

작성예시

□ 차등지수 : 0.9602804

0.960280373 = {75□1.00 + 25□0.90 + (107-100)□0.75}/107

□ 소수점 이하 8째자리에서 4사5입

□ 차등수가 청구액 산출 내역(가산금 포함)

□ 각 명세서별 진찰(조제)료총액□차등지수(0.9602804)=차감된 진찰(조제)료

차등수가청구액=[eqn: SUM from {i=1} to n][명세서별청구액 -□명세서진찰(조제)료*(1-차등지수)□]

□  n= 주 총명세서건수

□ □의사(약사)별 진료일수(MT008)□ 기재 (특정내역기재란)

□ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우 (□1번□ 명세서에 기재)

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT008	601201/06/630718/04/700125/04

주) MT008 : □의사(약사)별 진료(조제)일수□□임을 표시하는 특정내역 구분코드

□ 서면으로 청구하는 경우 (심사청구서 □진료일수□란 하단 또는 청구서 뒷면에 기재)

<의사(약사)별 진료(조제)일수>

601201 : 6일

630718 : 4일

700125 : 4일

차등수가 산출기준

변경 관련

특정내역 작성방법

(예시신설)

Ⅲ. 요양급여비용 명세서 작성요령

1. 일반(공통)사항

항  목

세  부  작  성  요  령

비 고

공상 등 구분

□ 보훈위탁진료 요양기관

- 보훈국비환자 국비질환 진료분(보험자종별 □7□)인 경우 「7」

: 보훈국비환자(상이처, 무자격자)

- 보훈국비환자 국비질환 이외의 타 질환 진료분(보험자종별 □4□ 또는 □5□)인 경우 「4」

: 보훈국비환자(건강보험, 의료급여 수급권자)

□ 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국

: 국비질환 진료분 여부에  관계없이 모든 약제비용은 「7」을 기재

질환 유형	공상 등 구분
	보훈위탁진료 요양기관	약 국
□ 국비질환	7	7
□ 국비질환 이외의 타 질환	4

주1) 7: 보훈국비환자(상이처, 무자격자), 4: 보훈국비환자(건강보험, 의료급여 수급권자)

주2) 국비질환 이외의 타 질환 : 국가 유공자(1-7급), 고엽제 등급 판정자만 해당

보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련

(신설)

처방내역

□ 100분의100본인부담 및 비급여 약제인 경우에도 처방내역에 반드시 기재한다.

보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (내용변경)

구분사항

투약료총액

□ 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 관련 [별표2] 제1호 나목에 의한 의약분업 예외환자가 병원급이상 요양기관의 외래에서 원내 조제하여 본인일부부담율을 30% 적용하는 경우 □3. 투약료□항 약가총액(의약품관리료, 조제·복약지도료, 주사료(약가 포함)는 제외)을 기재한다.

□ 서면청구기관만 해당

의약분업 예외환자 약가총액 본인부담율

(30%) 인하 관련

(신설: 서면)

100분의100

본인부담총액

□ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)의 보훈 국비환자 진료(조제)분인 경우에 □V. 100분의100본인부담□항의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액과 요양기관 종별 가산율 금액을 합한 금액으로 기재한다. (원미만 4사5입)

□ 서면청구기관만 해당

보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련

(신설: 서면)

항 목	세 부 작 성 요 령	비 고
비급여총액	□ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)의 보훈 국비환자 진료(조제)분인 경우에 □W. 비급여□항의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액을 합한 금액으로 기재하되, □상대가치점수표□에 의한 산정항목은 요양기관 종별 가산율을 적용한다. (원미만 4사5입) 이 경우 국가지원범위에 해당하는 비급여대상은 국가보훈처 고시 □국가유공자 등 위탁진료병원 진료비 및 약국 약제비의 산정기준 및 방법 등에 관한 사항□에 의한다. □ 서면청구기관만 해당	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (신설: 서면)
가산율	□ □%□ 표 앞에는 당해 요양기관의 해당 가산율을 기재한다. □ 진료행위(Ⅱ)의 소계란 금액에 요양기관 종별 가산율을 곱한 금액(소계□요양기관종별 가산율)을 기재한다. (원미만 4사5입) □ 서면청구기관만 해당 □ 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 국비진료분(보험자종별 □7□)은 건강보험 요양기관종별 가산율에 의한다.
요양급여비용 총액	□ 1∼M항까지의 기본진료, 약제 등 요양기관 종별 가산율이 적용되지 않는 요양급여비용과 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합한 금액에서 10원미만의 단수는 절사하여 기재한다. 단, 서면의 경우에는 □기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)란의 소계／진료행위(Ⅱ)란의 소계／요양기관종별 가산율 금액□을 기재하되, 10원미만의 단수는 절사한 금액을 기재한다.	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (내용변경)
본인일부 부담금	□ 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의한 의약분업 예외환자가 병원급이상 요양기관(한방병원 제외)의 외래에서 원내 조제한 경우에는 □(약가총액)□30/100□／□(요양급여비용총액□약가총액)□외래본인일부부담률□에서 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다. □ 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제5호에 의한 등록 암환자, 뇌혈관질환 및 심장질환으로 □본인부담 산정특례 기준□ [별첨]의 관혈적 수술을 받은 환자가 입원진료(질병군 입원진료 포함) 또는 외래(등록 암환자만 해당)에서 요양급여를 받은 경우에는 요양급여비용총액의 10% 금액에서 10원미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다. □ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)의 보훈국비환자 진료(조제)분(공상구분 □4□, □7□ 모두 해당)인 경우에는 □0□을 기재한다.	의약분업 예외환자 약가총액 본인부담율 인하(30%) 관련 (추가) 암 등 중증질환자 본인부담율 경감(10%) 관련 (추가) 보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (추가)

항 목	세 부 작 성 요 령	비 고
청구액	□ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함) - 보훈국비환자 국비질환 진료(조제)분 (공상구분 □7□) : □0□으로 기재 - 보훈국비환자 국비질환 이외의 타 질환 진료분 (공상구분 □4□) : 요양급여비용총액에서 요양기관 본인일부부담율에 의한 금액을 제외한 금액으로 기재	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (추가)
진료비총액	□ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)의 보훈 국비환자인 경우에 한하여 기재한다. 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 요양급여비용총액을 모두 합한 총 금액을 기재한다. (10원미만 절사)	□ (신설)
보훈청구액	□ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국 포함)의 보훈 국비환자인 경우에 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액으로 기재한다.	□ (신설)
기 타
	□ 국비질환과 국비질환이외의 타질환(일반질환) 동시진료시 청구방법 국비질환 및 타질환(일반질환)으로 명세서를 구분하여 각각 작성하되, 1일당 또는 방문당으로 산정하는 요양급여비용(입원료, 진찰료, 보건기관 방문당 수가 등)은 주된 진료를 기준으로 산정한다. □ 국비질환과 국비질환이외의 타질환(일반질환) 동시진료 후 원외처방시 청구방법 - 보훈위탁진료 요양기관 : 투약목적(국비질환, 타질환)에 따라 약제를 구분하여 처방전을 각각 작성(처방전교부번호 각각 부여) - 약 국 : 처방전별로 명세서를 각각 작성하되, 약국관리료, 조제료 등 수기료는 조제일수가 긴 명세서(처방전)에 1회만 청구 □ 비급여 약제와 급여 약제 동시 조제시 청구방법 의약품관리료, 조제·복약지도료 등의 진료행위료는 조제일수가 긴 약제의 해당 □항□에 기재(산정)한다. □ 100분의100본인부담 진료(조제)내역에 대한 특정내역(MT998)은 생략가능 함.	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (신설)

2. 진료내역별 사항

가. 의과명세서

항 목	세 부 작 성 요 령	비 고
100분의100 본인부담 (V항) 및 비급여 (W항)	□ 보훈위탁진료 요양기관에서 보훈 국비환자 진료분인 경우에 기재한다. □ 의약품, 치료재료, 진료행위에 따라 각 목별로 구분하여 기재하되, 정맥내유지침 등 상대가치점수표에 의한 산정항목은 □3. 진료행위□에 기재한다. □ □목□ 구분 : 01(의약품), 02(치료재료), 03(진료행위)	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (신설)
보훈 국비환자 요양급여비용 산정요령
일반사항 기재요령	□ '공상 등 구분□란에 해당 구분코드 기재 - 구분코드 7: 보훈국비환자(상이처, 무자격자) 4: 보훈국비환자(건강보험, 의료급여 수급권자)	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (신설)
요양급여비용 산정요령	□ 요양급여비용총액 1∼M항까지의 기본진료료, 약제 등 요양기관 종별 가산율을 적용하지 않는 요양급여비용과 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료 및 가산금액을 모두 합한 총 금액으로 기재 □ 본인일부부담금 : □0□을 기재 □ 청구액 - 국비질환 진료(조제)분 (공상 등 구분 □7□) : □0□으로 기재 - 국비질환 이외의 타 질환 진료분 (공상 등 구분 □4□) : 요양급여비용총액에서 요양기관 본인일부부담율에 의한 금액을 제외한 금액으로 기재 □ 진료비총액 비급여총액, 100분의100본인부담총액, 요양급여비용총액을 모두 합한 금액으로 기재 □ 보훈청구액 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액으로 기재	□ (신설)

항  목

세  부  작  성  요  령

비 고

명세서

작성예시

□ 보훈국비환자의 요양급여비용총액(33,960원), 100분의100 본인부담총액(1,675원) 및 비급여총액(100,165원)일 경우 (종합병원인 경우)

구 분	국비환자 구분		산출방법	비고
	상이처, 무자격자	건강보험 가입자
100분의100 본인부담총액	1,675	좌동	□100/100□항의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액과 요양기관 종별가산율을 합한 금액 (원미만 4사5입)		서면청구기관만 기재
비급여총액	100,165	좌동	□비급여□항의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액과 요양기관 종별가산율을 합한 금액 (원미만 4사5입)
소계 1	29,137	좌동	□1□항부터 □M"항까지의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란의 해당 금액의 합계
소계 2	3,860	좌동
가산율(25%) 금액	965	좌동	진료행위 (Ⅱ)란의 소계란 금액에 요양기관종별 가산율을 곱한 금액 (원미만 4사5입) (소계2□요양기관종별 가산율)
요양급여비용 총액	33,960	좌동	- □1□항부터 □M"항까지의 기본진료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용과 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합한 금액 (10원미만 절사). - 서면의 경우 소계1, 소계2, 가산율금액을 합한 총 금액
본인일부 부담금	0	좌동	{요양급여비용총액□본인부담율(10원미만 절사)}에서 본인이 실제 부담한 금액(□0□)
청구액	0	16,980	- 상이처, 무자격자(공상구분 □7□)는 □0□ - 건강보험, 의료급여 수급권자(공상구분 □4□)는 요양급여비용총액에서 요양기관 본인부담율에 의한 금액을 제외한 금액
진료비총액	135,800	좌동	100분의100본인부담총액, 비급여총액, 요양급여비용총액을 합한 총 금액
보훈청구액	135,800	118,820	진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액

보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련

(신설)

항 목	세 부 작 성 요 령	비 고
기 타
식대	□ 보훈국비환자(상이처, 무자격자) 및 보훈국비환자(건강보험 가입자) - 의료급여 식대비용 100% 해당 금액 및 코드를 기재 - W항(비급여)에 기재 □ 보훈국비환자(의료급여 수급권자) - 의료급여 식대비용 20% 해당하는 금액을 기재, 분류코드는 □JJJJJJ□로 기재 - V항(100분의100본인부담)에 기재 □ 의료급여의 경우 의료급여수급권자는 식대비용의 100분의20을 환자가 전액본인부담토록 규정하고 있음	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (신설)
MRI, 초음파 산정시 유의사항	□ 보훈위탁진료 요양기관에서 보훈 국비환자에게 MRI, 초음파 산정시에는 해당 진단(검사)결과를 □특정내역기재란-기타내역(JX999 또는 MX999)□에 기재하여야 한다. □ 서면청구기관의 경우에는 검사결과지를 첨부하여야 함.	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (신설)

나. 보건기관 명세서

항 목	세 부 작 성 요 령	비 고
기재사항	□ 처방전을 교부한 경우 □ 방문횟수, 진찰횟수, 처방전교부횟수, 처방전교부번호, 총처방일수, 원외처방내역, 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 진료비총액, 보훈청구액 □ 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 진료비총액, 보훈청구액은 보훈위탁진료 보건기관만 해당 □ 의약분업 예외사유로 보건기관 내에서 조제투약한 경우 □ 방문횟수, 진찰횟수, 투약일수, 예외구분코드, 진료내역(의약품), 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 진료비총액, 보훈청구액 □ 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 진료비총액, 보훈청구액은 보훈위탁진료 보건기관만 해당 □ 동일월에 처방전 교부와 의약분업 예외투약이 동시에 발생한 경우 □ 방문횟수, 진찰횟수, 투약일수, 예외구분코드, 처방전교부횟수, 처방전교부번호, 총처방일수, 원외처방내역, 진료내역(의약품), 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 진료비총액, 보훈청구액 □ 100분의100본인부담총액, 비급여총액, 진료비총액, 보훈청구액은 보훈위탁진료 보건기관만 해당	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (내용변경) 보건기관 명세서 작성방법 변경 및 보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (내용변경) □
진료내역 (의약품)	□ 의약분업 예외사유 등이 발생하여 원내조제·투약이 이루어진 경우(한방은 제외) 해당 항별로 원내투여 의약품 내역을 기재하여야 한다. □ 원외처방 발행으로 별도의 퇴장방지의약품사용장려비 산정목적의 의약품은 기재하지 않음 □ 보훈위탁진료 보건기관에서 보훈국비환자에게 100분의100본인부담, 비급여 진료를 한 경우에도 해당 진료내역(원내투여 의약품내역 포함)을 해당 항(V, W)에 기재한다. □ 보건진료소는 □진료내역(의약품)□을 기재하지 아니한다.	보건기관 명세서 작성방법 변경 관련 (신설)
처방내역	□ 100분의100본인부담 및 비급여 약제인 경우에도 처방내역에 하여야 한다. - 100분의100본인부담 의약품은 급여구분란에 □F'를 기재 (비급여 의약품(건위소화제)은 급여구분코드 미기재)	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (신설)

다. 약국명세서

항 목	세 부 작 성 요 령	비 고
처방내역 및 조제투약내역	□ 100분의100본인부담 및 비급여 약제인 경우에도 처방내역에 반드시 기재한다.	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (신설)
보훈국비환자 약제비 산정요령		명칭변경
일반사항 기재요령	□ '공상 등 구분□란에 해당 구분코드 기재 - 구분코드 3: 보훈감면환자(30%), 5: 보훈감면환자(50%), 6: 보훈감면환자(60%) 7: 보훈국비환자(상이처, 무자격자) □ 보훈국비환자 - 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의하여 조제한 약국에서 산정 - 요양급여비용총액 □1.약가□와 □2.조제료 등□을 합산한 금액으로 기재 - 본인일부부담금 및 청구액 : □0□으로 기재 - 진료비총액 100분의100본인부담 약제비 총액, 비급여 약제비 총액, 요양급여비용총액을 합한 금액으로 기재 - 보훈청구액 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액으로 기재	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (내용추가)

항  목

세  부  작  성  요  령

비 고

약제비

산정요령

(예시) 보훈국비환자의 요양급여비용총액(22,860원), 100분의100 본인부담총액(9,681원) 및 비급여총액(4,185원)일 경우

구 분	국비환자	산출방법	비고
100분의100 본인부담총액	9,681	□100분의100본인부담 약제비□항 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란을 합한 금액 (원미만 4사5입)		서면청구기관만 기재
비급여총액	4,185	□비급여 약제비□항 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란을 합한 금액 (원미만 4사5입)
소계 1	13,946	□1.약제비□항 (Ⅰ)란 해당 금액의 합계
소계 2	8,920	□1.약제비□항 (Ⅱ)란 해당 금액의 합계
요양급여비용 총액	22,860	- □1.약가□, □2.조제료 등□항의 요양급여비용을 합한 금액 (10원미만 절사) - 서면의 경우 소계1, 소계2를 합한 금액
본인일부부담금	0	보훈 국비환자는 모두 □0□을 기재
청구액	0	보훈 국비환자는 모두 □0□을 기재
진료비총액	36,720	100분의100본인부담총액, 비급여총액, 요양급여비용총액을 합한 총 금액 (10원미만 절사)
보훈청구액	36,720	진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액

보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련

(신설)

항 목	세 부 작 성 요 령	비 고
구 분	□ 약가 및 조제료 등 □ 보훈국비환자 처방조제 명세서 - 급여구분에 따라 □01. 약가□부터 W. 비급여 약가□항으로 구분하여 □약가금액□을 각각 기재하며, □약국관리료(Z1000), 기본조제기술료(Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4101-Z4121)□는 □조제료 등□항에 기재한다. 다만, 비급여대상 의약품(건위소화제)이 보험급여 의약품보다 투약(조제)일수가 긴 경우 □약국관리료(Z1000), 기본조제기술료(Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4101-Z4121)□는 □W. 비급여 약가□항에 기재한다. □ 서면청구기관 - □약가(Ⅰ)□란에는 급여구분에 따라 각 항(1∼W항)으로 구분하여 약가금액을 각각 기재 - 보험급여 의약품(100분의100 포함)을 조제한 경우 □약국관리료(Z1000), 기본조제기술료(Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4101-Z4121)□는 □1.약제비 ①내지④목 조제료 등(Ⅱ)□란에 각각 기재하고, □①내지④목□의 합계액을 □⑤목 소계(Ⅱ)□란에 기재하며, 의약품관리료(Z5000)는 □1.약제비 ⑥목 의약품관리료(Ⅱ)□란에 별도 기재 - 비급여대상 의약품(건위소화제)이 보험급여 의약품보다 투약(조제)일수가 긴 경우 □약국관리료(Z1000), 기본조제기술료(Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4101-Z4121)□는 □W.비급여 약제비 ①내지④목 조제료 등(Ⅱ)□란에 각각 기재하고, □①내지④목□의 합계액을 □⑤목 소계(Ⅱ)□란에 기재하며, 의약품관리료(Z5000)는 □W.비급여 약제비 ⑥목 의약품관리료(Ⅱ)□란에 별도 기재한다.	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (신설)
요양급여비용 총액	□ 요양급여비용총액은 □1. 약가□와 □2. 조제료 등□의 금액을 합계한 총액에서 10원 미만은 절사한 금액을 기재한다. □ 서면청구기관의 경우 1.약제비 □약가(Ⅰ)□란과 □조제료 등(Ⅱ)□란을 합계한 총액에서 10원 미만은 절사한 금액을 기재	보훈국비환자 위탁 진료분 청구 관련 (내용변경)

Ⅳ. 특정내역 구분코드 작성요령 (별표 8)

1. 명세서 단위 특정내역 항목

구분 코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
MS006	중증환자 (개심술 또는 개두술) 수술일자	□ 뇌혈관 또는 심장질환으로 관혈적 수술(개두술 또는 개심술)을 실시하여 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우(특정기호 V191, V192) 해당 수술일자를 기재 □ 기재형식: ccyymmdd □ (예시) 2005.10.2일 입원하여 2005.10.3일 수술한 경우 MS006 200501003
MT001	상해외인 (*)	□ □한국표준 질병·사인분류의 제20장에 의거 상병의 원인에 해당하는 분류기호중 영문 첫자리(V,W,X,Y)만 기재 □양·한방과가 동시에 개설된 요양기관에서 양(한)방 입원 진료중 한(양)방 협의진료로 별도의 명세서 작성시 □C'를 기재 □자연분만으로 인한 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 □D'를 기재 □의료급여수진자가 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 □E□를 기재 □등록 암(V193), 개두술(V191), 개심술(V192) 환자가 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 □F'를 기재 (타 상병 입원기간 중 □등록 암□ 등 진료로 별도 명세서 작성하는 경우 포함) □ 기재형식 : X(1) □ (예시 1) 추락으로 인한 목말뼈의 골절일 경우 MT001 W (질환의 원인에 해당되는「W」만 기재) (예시 2) 개심술 환자(V193)가 입원기간 중 타 상병(관절염) 진료로 타 상병 진료분 명세서 별도 작성시 MT001 F
MT014	중증환자 등록번호 (*)	□ 등록 암환자가 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32∼D33, D37~D48)으로 진료를 받아 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우(특정기호 V193, V194) 중증환자 등록번호를 기재 □ 기재형식: 9(10) □ (예시) 중증진료 등록을 한 위암환자(등록번호: 0105123456)가 해당 상병에 대한 진료를 한 경우 MT014 0105123456

Ⅴ. 보훈위탁진료 요양기관(처방조제하는 약국 포함) 청구시 참고사항

1. 보훈 국비환자 구분 및 지원범위

구 분		지원범위 (질환)	세부지원범위
			질환유형	지원범위 (비용)
국가유공자(1-7급)		모든 질환	국비질환	진료비용 전액
			국비질환 外 질환	본인일부부담금
고엽제 후유(의)증	등급 판정자	모든 질환	국비질환	진료비용 전액
			국비질환 外 질환	본인일부부담금
	등외 판정자	승인질환	국비질환	진료비용 전액
경상이자		상이처	국비질환	진료비용 전액
상기 보훈대상자이면서 건강보험 또는 의료급여 수급권이 없는 환자		모든 질환	국비질환	진료비용 전액

주) 국비질환 : 진료비 전액 지원대상으로 승인한 질환 (상이처 질환 포함)

국비질환 外 질환 : 국가유공자, 고엽제 등급 판정자에게 국비질환과 구분하여 요양급여비용의 일부(본인일부부담금)를 지원해 주는 질환

2. 질환유형별 환자구분 및 공상 등 구분

구 분		질환유형	환자구분 / 공상구분
국가유공자(1-7급)		국비질환	보훈국비환자(상이처)	7
		국비질환 外 질환	보훈국비환자(건강보험 또는 의료급여 수급권자)	4
고엽제 후유(의)증	등급 판정자	국비질환	보훈국비환자(상이처)	7
		국비질환 外 질환	보훈국비환자(건강보험 또는 의료급여 수급권자)	4
	등외 판정자	국비질환	보훈국비환자(상이처)	7
경상이자		국비질환	보훈국비환자(상이처)	7
상기 보훈대상자이면서 건강보험 또는 의료급여 수급권이 없는 환자		국비질환	보훈국비환자(무자격자)	7

3. 국가가 부담하는 비용의 범위

보훈국비환자 구분 / 공상 등 구분	보훈위탁진료 요양기관	약 국
보훈국비환자(상이처, 무자격자) / 7	진료비 전액	약제비 전액
보훈국비환자(건강보험 또는 의료급여 수급권자) / 4	본인일부부담금

4. 국가가 지원하는 급여·비급여 대상

□ 급여부문 : 모두 해당 (100분의100본인부담 포함)

□ 비급여부문 : 식대, 초음파, 건위소화제, MRI(보험급여 제외 대상인 경우 해당), 선택진료료

□ 선택진료료는 「선택진료료에 관한 규칙」에 의한 해당 요양기관에서만 산정가능(선택진료료의 80% 금액)

5. 서면청구기관 □고무인□ 표기 방법

□ 심사청구서 표기방법

보험자종별구분 :
항 목	금 액
진료비총액	원
보훈청구액	원

□ 보험자종별구분 : 보훈(상이처, 무자격자)인 경우에만 □7□을 기재

□ 명세서 표기방법

□ 보훈위탁진료 요양기관                    □ 약국

보훈국비환자 진료분 (공상 등 구분 : )			보훈국비환자 조제분 (공상 등 구분 : 7)
항 목	금 액		항 목	금 액
V. 100분의100본인부담	원		V. 100분의100본인부담	원
W. 비급여	원		W. 비급여	원
100분의100본인부담총액	원		100분의100본인부담 총액	원
비급여총액	원		비급여 총액	원
진료비총액	원		진료비총액	원
보훈청구액	원		보훈청구액	원

□ 보훈국비환자 진료분(조제분) : 보훈국비환자 구분에 따라 「상이처, 무자격자」는 □7□, 「건강보험 또는 의료급여 수급권자」는 □4□를 기재. 단, 약국은 일괄 □7□을 기재

Ⅵ. 암 등 중증질환자 본인일부부담율 경감(10%) 관련 청구시 참고사항

1. 명세서 구분방법

: □본인일부부담금 산정특례에 관한 기준□에 의한 본인일부부담율에 따라 명세서 구분

□ 입원 진료분

- 계속 입원중인 환자의 경우

① 2005.9.1일 이전 진료분 (20%)

② 2005.9.1일 이후 진료분 (10%)

- 등록 암, 뇌혈관 또는 심장질환으로 고시에서 정한 수술을 한 입원기간 중 진료과목을 달리하여 타상병 진료를 한 경우

① 산정특례 해당 진료내역(10%)

② 입원기간 중 타 상병 진료내역(20%) [상해외인 □F□ 기재]

- 뇌혈관 또는 심장질환으로 고시에서 정한 수술을 한 환자가 30일 이상 입원한 경우

① 수술일을 포함한 30일간 진료내역(10%) : 비용부담이 가장 많은 구간

② 30일 이후 진료내역(20%)

- 뇌혈관 또는 심장질환으로 고시에서 정한 수술을 한 환자가 동일 입원기간 중 2회이상 수술을 한 경우

① 수술당 수술일을 포함한 30일간 진료내역(10%) : 비용부담이 가장 많은 구간

② 30일간 진료내역 전·후 구간(20%)

(예시 1)

2005. 10.1일 입원 및 1□st 수술을 하고, 11.4일 2□nd 수술 후 12.10일 퇴원한 경우

① 2005.10.1∼10.30일까지의 진료내역(10%)

② 2005.10.31∼11.3일까지의 진료내역(20%)

③ 2005.11.4∼12.3일까지의 진료내역(10%)

④ 2005.12.4∼12.10일까지의 진료내역(20%)

(예시 2)

2005. 10.1일 입원 및 1□st 수술을 하고, 10.14일 2□nd 수술 후 11.20일 퇴원한 경우

① 2005.10.1∼11.12일까지의 진료내역(10%)

* 특정내역 구분코드(MS006, 수술일자)는 2회 기재함

② 2005.11.13∼11.20일까지의 진료내역(20%)

□ 외래 진료분(등록 암환자만 해당)

- 동일 의사가 진료한 타 상병 진료내역 (10%)

- 다른 의사에게 진료한 타 상병 진료내역 (외래 본인부담율)

2. 명세서 작성방법 및 본인일부부담금 산정방법

가. 중증질환자 명세서

□ 명세서 작성방법

① 2005. 9.1일 전·후 입원중인 재원환자 분리청구시

당초 청구사항 없이 전·후 진료분 동시 청구하는 경우 아래의 방법으로 작성함

□ 명세서일련번호를 달리하여 전·후 진료분 각각 작성

□ 후(後) 진료분 청구구분자 : □3□ (분리청구)

□ 당초 청구분 접수번호 : □9999999□ 7자리 기재

□ 당초 청구분 명세서일련번호 : □99999□ 5자리 기재

② □본인일부부담금 산정특례에 관한 기준□에 의한 본인일부부담율에 따라 동일월 진료분(입원) 분리청구시

: ①과 동일한 방법에 의거 작성

□ □특정내역기재란□ 작성방법

: 해당 특정내역 구분코드(별표8)별 기재형식에 따라 아래의 내역을 기재

- 등록 암환자인 경우

□ MT002(특정기호) : V193 또는 V194 기재

□ MT014(중증환자 등록번호) : 국민건강보험공단에서 부여한 등록번호 기재

- 뇌혈관, 심장질환으로 고시에서 정한 수술을 시행한 경우

□ MT002(특정기호) : V191 또는 V192 기재

□ MS006(중증환자(개심술 또는 개두술) 수술일자) : 해당 개심술, 개두술 수술일자를 기재

: 2회이상 연속된 수술을 실시하여 동일명세서 작성시에는 수술일자를 각각 기재(동 특정내역 구분코드 2번 기재)

□ 서면의 경우 명세서 하단 □특정내역□란에 기재

□ 본인일부부담금 산정방법

- CT, MRI를 포함한 요양급여비용총액의 10%를 본인일부부담금으로 산정

- 입원환자의약품관리료 : 퇴원일을 기준으로 일괄 산정하며, 이 경우 환자 본인부담율은 퇴원시점의 본인부담율에 따라 산정

나. 입원진료 중 타 상병 진료분 명세서

: 산정특례 입원기간 중 발생한 타 상병 진료내역(타 상병 입원기간 중 산정특례 대상 진료내역)을 구분 작성하는 경우

- 「상해외인」란 : □F□를 반드시 기재

- 「입원일수」란 : □0□

- 「당월요양급여일수」란 : 타상병 진료 관련 요양급여일수만 기재하며, 산정특례 진료로 인한 요양급여일수와 중복되는 기간은 산정하지 않음 (산정특례 관련 요양급여일수와 중복되는 경우 □0□을 기재)

- 「진료개시일」란 : 해당 명세서상 타 상병에 대한 진료를 최초 실시한 날

- 본인일부부담금 : 입원 본인부담율(20%)에 의한 해당 금액 기재

Ⅶ. 의약분업예외대상자의 병원급이상 요양기관 외래 원내조제시 본인부담율 인하(30%) 관련 청구시 참고사항

1. 적용대상자

- 정신분열증 또는 조울증 등으로 인하여 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자

- 전염병예방법에 의한 제1종 전염병환자

- 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법령에 의한 상이등급 1급 내지 3급 해당 자

- 고엽제후유의증환자 지원 등에 관한 법령에 의한 고도장애인

- 장애인복지 관련 법령에 의한 1급·2급 장애인 및 이에 준하는 장애인

- 한센병환자

- 파킨슨환자

- 장기이식을 받은 자에 대하여 이에 관련된 치료를 하는 경우

□ 단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 외래 산정특례대상은 제외

2. 명세서 구분 및 작성방법

□ 명세서 작성방법

각 약제별로 투여목적에 따라 명세서 항별로 구분하여 기재 (투약목적의 약제는 □3.투약료□항에 기재)

단, 투여목적에 따라 달라질수 있는 약제의 경우에는 □3.투약료□항에 기재가능

□ □특정내역기재란□ 작성방법

: 해당 특정내역 구분코드(별표8) 별 기재형식에 따라 아래의 내역을 기재

□ MT002(특정기호) : F003을 기재

□ JS002(의약분업예외구분코드) : 해당 약제별로 의약분업예외구분를 기재

□ □투약료총액□란 작성방법 (서면만 해당)

- □3. 투약료□항의 약가총액의 합을 기재

- 2005. 12. 31일까지 종전 서식에 의거 작성하는 경우 □고무인□ 표기

* 고무인 표기방법

구 분	금 액
투약료총액	원

3. 본인일부부담금 산정방법

□3. 투약료□항 약가총액의 30% 해당 금액과 요양급여비용총액에서 □3.투약료□항 약가총액을 제외한 금액의 외래본인부담율에 의한 금액을 합하여 기재하되, 10원미만 단수는 절사함

Ⅷ. 기 타

1. 요양병원 입원진료 중 양·한방 협의진료 명세서 작성시 유의사항

요양병원 입원환자가 양(한)방 협의진료로 해당 협의진료 명세서를 별도 작성하는 경우 해당

- 「상해외인」란 : □C□를 기재

- 「입원일수」란 : □0□

- 「당월요양급여일수」란 : 협의진료 관련 요양급여일수만 기재하며, 실제 입원한 진료과의 요양급여일수와 중복되는 기간은 산정하지 않음 (실제 입원한 진료과 요양급여일수와 중복되는 경우 □0□을 기재)

- 「진료개시일」란 : 해당 명세서 상 최초 협의진료일을 기재

2. □특정기호□ 중복 발생시 명세서 작성시 유의사항

본인일부부담율 적용이 달라지는 특정기호가 중복 적용되는 경우 해당

: 환자 본인부담율이 적은 순으로 각각 기재

(예시) 암질환으로 장기이식을 받는 환자(V193 : 본인부담율 10%)에게

장기제공을 한 경우(V073∼V078 : 본인부담율 20%) 장기공여자 명세서 청구시

특정내역구분	특정내역
MT008	V193
MT008	V073 ∼ V078

3. 「파스류」□요양급여일수□ 기재방법 변경

(예시) 트라스트패취를 2일에 1매, 6일분으로 처방하는 경우

(종 전)	용법(약효지속기간)을 기준으로 요양급여일수를 산정 : 6일
(변 경)	실제 투여(사용)기간을 기준으로 요양급여일수를 산정 : 3일