외래명세서 일자별 작성ㆍ청구 제도

1. 외래명세서 방문일자별 작성ㆍ청구란?  (이하 ‘일자별 작성․청구’)

일자별작성ㆍ청구란 요양급여비용 청구 명세서를 일자별로 구분 작성하여 월단위 또는 주단위로 청구하는 것을 말합니다.

(예시) 홍길동 2006년10월 9, 10일과 17, 18, 19일 총5일간 내원한 경우의 명세서작성 및 청구방법

- 일자별 작성 주단위 청구 시 청구서는 2장, 명세서는 방문일자별로 각각 작성하여 총5장 발생

- 일자별 작성 월단위 청구 시 청구서는 1장, 명세서는 방문일자별로 각각 작성하여 총5장 발생

2. 의원에서 일자별 작성ㆍ청구를 할 경우 어렵고 복잡한가요?

월통합 작성ㆍ청구 하던 요양급여비용 청구명세서를 일자별 작성ㆍ청구하는 경우 사용하고 있는 청구프로그램을 수정보완 하여야하나, 의원급의 경우 심평원에서 인증된 청구프로그램을 사용하도록 되어 있으므로 인증된 청구프로그램을 사용하면 특별한 문제없이 청구 할 수 있습니다.

다만, 서면으로 청구하는 기관은 외래명세서를 일자별로 작성ㆍ청구하여야 하므로 다소 어려움이 있습니다.

3. 외래 진료비 일자별 작성ㆍ청구를 하면 어떤 장점이 있나요?

일자별 작성․청구 시에는 e-Health 시대에 대비한 보건의료통계 구축 및 보건의료정책 수립의 합리성과 정책시행의 수용성 확보가 가능하며,  주단위 청구를 할 경우 진료비 회수기간이 단축되고, 진료기록부 등 자료제출 감소 등으로 행정절차 간소화가 될 수  있습니다.

4. 의료기관의 모든 기록이 필요없이 자세히 노출되어 과도한 심사자료로 쓰이지는 않을까요?

일자별 작성․청구 방식은 현재의 월통합 작성 방법을 단지 일자별로 분리하는 것으로 현재 청구와 달라지는 것이 없으므로 의료기관의 모든 기록이 자세히 노출되는 것이 아닙니다.

5. 차등수가제 적용으로 진료비가 삭감되지는 않을까요?

차등수가는 진료(조제)의 적정진료 유도 및 질적 수준제고를 위하여 도입된 제도로 의사․약사 1인당 1일 진료(조제)건수에 따라 적정기준을 초과한 경우 진찰료와 조제료 등을 차감 지급하는 것으로 이미 2001년 7월 1일부터 시행되고 있습니다.

월통합 작성․청구 방식에서는 1일 환자수 확인이 곤란하여 1일 평균 인원으로 산정토록하고 있으나, 차등수가의 도입 취지를 고려할 때 일자별 작성․청구로 전환되지 않더라도 1일간 실제 진료인원을 산출하는 것으로 개선되어야 될 사항입니다.

6. 일자별작성ㆍ청구를 하면 EDI 비용부담이 늘어나지 않을까요?

전송 데이터양의 증가에 따른 요양기관의 부담을 최소화하기 위하여 EDI 청구서 및 명세서 항목을 최대한 축소하여 운영 중에 있으므로 EDI 전송비용 부담은 늘어나지 않을 것으로 예상됩니다.

7. 일자별작성ㆍ청구하는 요양기관의 범위는 어떻게 되나요?

2007년 7월 1일부터 우선적으로 의원급 요양기관(의과, 치과, 한방)을 대상으로 확대 실시합니다.

국립병원, 보험자가 설립․운영하는 병원 및 보건의료원은 2005년1월1일부터 시범사업을 실시 운영 중에 있으며, 약국 및 보건기관(보건소, 보건지소)은 이미 전면실시하고 있습니다.

병원급 이상 요양기관도 향후 단계적으로 확대할 예정입니다.

8. 청구프로그램 변경시 버그 발생에 대한 지원책은 무엇입니까?

심사평가원에서 인증된 청구프로그램을 사용하면 버그 발생우려는 없습니다.

현재 의원급에서 전산청구를 할 경우 국민건강보험시행규칙14조 1항에 의거 심평원에서 인증된 청구프로그램을 사용하도록 되어 있습니다.

9. 주단위 청구의 ‘주’개념은 무엇 입니까?

주단위로 청구시 ‘주’의 개념은 월요일부터 일요일까지의 진료분을 의미하며 다음주 월요일부터 청구하면 됩니다.

다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용은 월별로 구분 청구하여야 합니다.

(예시) 2007년 1월29일부터 2월4일까지 진료한 경우

월 화 수 목 금 토 일	구분
1/22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2/1 2/2 2/3 2/4	4주 5주 (2월 1주)

1월의 마지막주(1월29일～31일)와 2월의 첫째주(2월1일～4일) 진료분을 각각 구분하여 2월 둘째주(2월5일)부터 청구

10. 주(월)단위 청구에서 월(주)단위 청구로 변경은 어떻게 합니까?

요양기관의 편의에 따라서 수시변경이 가능합니다.

다만, 동일 진료월내에서는 월단위 또는 주단위청구 하나만 선택하여야 합니다.

11. 일자별 작성 이전 내역을 보완ㆍ추가 청구시 어떻게 합니까?

일자별 작성ㆍ월(주)단위 청구는 청구일 기준입니다.

따라서 이미 월통합 작성으로 청구한 내역에 대하여 추가ㆍ보완청구 건이 발생한 경우 청구명세서는 일자별로 작성을 하고 청구단위 구분은 “0”으로 기재합니다.

또한 일자별 작성으로 청구한 내역에 대하여 추가ㆍ보완 청구하고자 할 경우에는 기청구한 원청구 진료월의 청구단위구분을 적용하여 청구합니다.

12. 병원급 이상의 기관에서 일자별 작성ㆍ주(월)단위청구 기관으로      신청할 수 있습니까 ?

병원급 이상의 요양기관에서 외래명세서 일자별작성ㆍ청구를 희망할 경우에는 언제든지 신청이 가능 합니다.

다만, 이 경우 심사평가원 본원 심사전산화팀에 ‘외래요양급여비용 작성방법 변경 신청서’를 제출하여 시범기관으로 인정통보를 받은 후 청구하시면 됩니다.

※ 심사평가원 심사전산화팀 : 705-6593~94, 6589~91